洞察 从业者补偿的陷阱

联邦和州法规限制了医生和其他医疗保健提供者作为雇员、独立承包商或团体诊所成员获得报酬的方式。 本备忘录简要概述了此类安排的一些更相关的限制。

受雇医生。 如果合同涉及医生，并且医生可以将患者推荐给雇主以获得由 Medicare 支付的某些指定医疗服务 (“DHS”)[2]，则补偿结构必须符合联邦斯塔克法规。 （参见 42 CFR § 411.351 等）。 为了符合斯塔克对善意员工的例外规定（参见第 411.357(c) 条），薪酬结构必须满足以下条件：

公平市场价值。 支付给医生的总体报酬必须与公平市场价值一致。 (42 CFR § 411.357(c)(2)(ii))。 “公平市场价值”被定义为包含在服务协议中的补偿，该补偿是消息灵通的各方之间善意谈判的结果，而这些各方无法以其他方式为另一方创造业务。 （同上，第 411.351 节）。 因此，在确定公平市场价值时不应考虑推荐的价值。 （请参阅 OIG 个人和小团体实践合规指南 (10/00)）。 在分析公平市场价值时，双方应考虑将支付给医生的所有报酬，包括工资、奖金和福利。 双方可以通过任何合理的方法评估和记录公平市场价值，包括但不限于国家或地区薪酬调查的比较。 （参见 69 FR 16107）。 然而，CMS 警告说，雇主应采取合理措施，确保数据与特定市场、医生和相关合同相关，并且不会因转介关系而扭曲。 （同上；另见 66 FR 944）。 对于小时薪酬结构，如果医生的薪酬满足基于（1）相关市场急诊室医生的小时费率的某些监管测试，则根据法律，医生的薪酬将被视为反映公平市场价值； (2) 某些特定的全国性调查中列出的针对类似专业的医生的全国平均薪酬水平。 （参见 42 CFR § 411.351）。

对于非营利公司来说，记录公平市场价值也将有助于避免任何私人保险或中间制裁的指控。 与 Stark 一样，必须考虑总薪酬，包括工资、附加福利、养老金计划等（IRS 医疗保健提供者参考指南 (2004) 第 18 页）。 补偿必须对医生的专业和领域合理。 （ID。）。 尽管没有要求，美国国税局建议医生薪酬应由独立董事会或委员会根据利益冲突政策确定，并且如果可能的话，应基于对类似地理区域的类似情况员工的当前薪酬研究。 （ID。）。

不基于 DHS 推荐的数量或价值。 通常可以通过任何方法向医生支付报酬，只要报酬不是基于国土安全部转诊的数量或价值。 （参见 42 CFR §§ 411.357(c)(2)(ii)）。 由医生亲自提供的服务不是“推荐”（同上，参见 §§ 411.351；69 FR 16087-88），因此医生的报酬方式可能始终与他或她自己的劳动直接相关（例如，收费的专业部分）。 （参见 69 FR 16087）。 然而，为了满足善意雇员例外，医生通常不能根据他或她由其他人提供的 DHS 推荐（例如，辅助服务、“事件”服务或 DHS 费用的技术部分）获得报酬。 （ID。）。

这些规则的实际效果是，医生雇员通常可以根据工资获得报酬； 每单位时间（例如每小时、每天或每周）(42 CFR § 411.354(d)(2)-(3))； 每单位由医生亲自执行的服务（例如，每相对价值单位（“RVU”）、患者就诊或费用表）（同上；另见 66 FR 877）； 医生亲自提供的服务的收费或收款的百分比（69 FR 16066）； 或这些的任意组合。 （参见 ID.16066-68）。 此外，医生还可以根据其个人生产力（42 CFR § 411.357(c)(4)）或指定质量指标的实现情况获得奖金。 （69 FR 16087）。 最后，医生可以因其监督他人的劳动而获得报酬。 （参见 ID.16087-88）。 然而，除非医生参加如下所述的集体执业，否则医生通常不能获得他人提供的服务的一定金额或百分比，也不能分享机构或部门的总体利润。 （ID。）。

商业合理性。 就医生而言，斯塔克要求整个合同（包括报酬）必须是“商业合理的”，即使受聘医生没有推荐。 （参见 42 CFR § 411.357(c)(3)）。 例如，双方应确认并记录医生实际上履行了合同服务，并且这些服务服务于合法的、商业上合理的目的，独立于医生的转介。

非医生雇员。 上述规则一般不适用于非医生员工，因为 (1) Stark 仅限于医生，(2) 反回扣法规不适用于善意员工。 然而，非营利组织仍然希望确保补偿反映公平的市场价值，以避免任何涉及私人保险或中间制裁的问题。

独立接触医生和执业医师。 如果合同涉及能够转介患者或提供 Medicare 或 Medicaid 承保项目或服务的独立承包商（例如合同医生、医疗总监等），则双方必须遵守联邦反回扣法规（“ AKS”）。 （42 USC § 1320a-7b(b)；42 CFR § 1001.952）。 此外，如果合同涉及可能将 DHS 转介给雇主的医生，则合同还必须遵守 Stark 的规定。 (42 CFR § 411.351 et seq.) 与 Stark 不同的是，从业者不需要符合 AKS 监管安全港之一即可遵守 AKS； 然而，如果可能的话，从业者应该构建适合安全港的合同，如果不能，他们应该尽可能接近，此外，记录合同代表合法服务的公平市场价值。 为了满足 Stark 和 AKS“个人服务”安全港要求（参见第 §§ 411.357(d) 和 (l) 以及 1001.952(d)），合同通常应遵守以下规定：

公平市场价值。 与医生雇佣合同一样，总薪酬必须代表公平的市场价值。 （42 CFR §§ 411.357(d)(1)(v) 和 § 1001.952(d)(5)）。 同样，对于非营利公司来说，记录公平市场价值可以避免对私人保险和中间制裁的指控。

不基于推荐的数量或价值。 与医生雇佣合同一样，补偿不能基于 Medicare 或 Medicaid 承保服务的转诊数量或价值。 （42 CFR §§ 411.357(d)(1)(v) 和 1001.952(d)(5)）。 此外，如果合同涉及可能转介国土安全部的医生，则补偿不能基于双方之间产生的其他业务的数量或价值，包括由私人付款人支付的服务转介。 （69 FR 16067）。 因此，独立承包商通常不能根据他们推荐他人提供的服务获得报酬，也不能参与利润分享计划。 （参见 ID。） 然而，与医生雇佣合同一样，独立承包商可能始终根据他们个人提供的服务获得报酬。 （参见 42 CFR § 411.354(d)）。

提前设定补偿。 与医生雇佣合同不同，独立承包商的报酬必须提前确定。 （参见 42 CFR §§ 411.357(d)(1)(v) 和 1001.952(d)(5)）。 Stark 和 AKS 在可用于为独立承包商安排获得安全港保护的补偿方法上存在分歧。 为了遵守斯塔克的规定，医生的报酬公式必须提前设定，即必须说明得足够详细，以便能够客观地验证，并且在协议期限内不得以反映利益的方式进行更改或修改。推荐的数量或价值。 （同上，第 §§ 411.354(d)(1) 和 411.357(d)(1)(v)）。 因此，斯塔克允许独立承包商按照百分比、每单位服务、每单位时间或类似的公式支付报酬，只要公式是提前设定的。 （同上，第 411.354(d)(1)-(3) 节；69 FR 16066-67）。 此外，斯塔克还允许独立承包商医生根据医生个人提供的服务获得生产力奖金。 （69 FR 16067）。

相比之下，AKS“个人服务”安全港要求必须提前设定总补偿。 (42 CFR § 1001.952(d)(5))。 因此，基于百分比、每项服务、每单位时间或类似的公式将不符合 AKS 安全港保护的条件，因为总补偿不是提前确定的。 然而，如果双方确认并记录补偿代表实际提供的合法服务的公平市场价值，与此类公式相关的风险可能很小。

商业上合理。 与医生雇佣合同一样，总体协议必须在商业上合理，合同服务不应超出合法商业目的所必需的服务； 他们的协议不应成为购买推荐或授予私人利益的借口。 （参见 42 CFR §§ 411.357(d)(1)(iii) 和 1001.952(d)(7)）。

小组练习要求。 斯塔克和 AKS 还限制了向集体诊所的所有者、雇员或独立承包商支付报酬的方式。 例如，作为一般规则，如果团体成员将患者转介给其他团体成员以获得 DHS 或团体提供的辅助服务，则团体的薪酬结构必须符合某些要求（请参阅 42 CFR § 411.355(a)-(b)） ，或者如果团体想要适应 AKS 安全港，以便向团体诊所的所有者付款。 （同上，第 1001.952(p) 节）。 然而，这些法规赋予团体执业更大的自由度，以补偿其成员、雇员和独立承包商。 （69 FR 16067）。 一般来说，薪酬结构必须满足以下条件：

不基于 DHS 推荐的数量或价值。 根据下文所述的利润分成和生产力奖金的特殊规则，团体诊所的医生（包括所有者、雇员和独立承包商）不能直接根据 DHS 的转诊数量或价值获得报酬。 （42 CFR § 411.352(g)）。 因此，团体执业的医生可能会根据与国土安全部转介不直接相关的公式获得报酬。 （同上，第 411.352(i) 节）。 他们也可能根据医生个人提供的服务获得报酬。 （ID。）。 与其他环境中的医生不同，集体执业的医生也可能根据其他人提供的与该医生个人提供的“附带”服务[3]相关的服务来获得报酬。 （同上；一般参见 69 FR 16066、16080）。 然而，团体执业医生通常不能直接根据他们转介的国土安全部辅助服务获得报酬。

利润分享。 团体执业的医生可以分享 DHS 的总体利润，只要利润的分配方式不与 DHS 转诊的数量或价值直接相关。 (42 CFR § 411.352(i)(2))。 Stark 提供了三种被认为与转诊数量或价值无关的补偿方法： (1) 如果利润按人均分配（例如，按团体中的每位医生）； (2) 如果国土安全部的收入按照非国土安全部的收入划分进行划分； (3) 如果来自 DHS 的收入低于该集团总收入的 5%，并且这些收入中分配给该集团中每位医生的部分构成该医生总薪酬的 5% 或更少。 （ID。）。 团体可以自由使用任何其他适当的方法，只要它不是直接基于向国土安全部推荐的数量或价值，但遵守这三个“安全港”公式之一可以提供最大的保护。

生产力奖金。 只要生产力奖金的计算不是基于国土安全部转诊的数量或价值，团体诊所的医生也可以获得生产力奖金。 (42 CFR § 411.352(i)(3))。 与利润分享一样，斯塔克提供了三种被认为与转诊数量或价值无关的补偿方法：(1) 奖金是否基于医生的总患者就诊次数或 RVU； (2) 如果奖金是基于联邦医疗保健计划或私人付款人不属于国土安全部支付的服务的医生报酬的分配； (3) 如果来自 DHS 的收入低于该集团总收入的 5%，并且这些收入中分配给该集团中每位医生的部分构成该医生总薪酬的 5% 或更少。 （ID。）。 同样，团体可以自由使用任何其他适当的方法，但遵守这三个公式之一可以提供最大的保护。

公平市场价值。 Stark 和 AKS 集团执业例外情况不要求支付给医生所有者、雇员或承包商的报酬代表公平的市场价值。 （例如，参见 42 CFR §§ 411.352 和 1001.952(p)）。 但是，如果薪酬结构不适合 AKS 安全港，记录公平市场价值对于避免 AKS 责任可能很重要。 此外，如果该集团是一家非营利公司，记录公平市场补偿对于维持免税地位并避免中间制裁非常重要。

诱导或限制服务的付款。 Stark 通常允许某些管理式医疗组织 (“MCO”) 为参与的医生提供激励措施，前提是他们实现了成本削减措施。 （参见 42 CFR § 411.357(d)(2)；69 FR 16089-90）。 然而，在行管令背景之外，斯塔克和民事罚款法通常禁止医院向医生支付费用以减少或限制联邦或州医疗保健计划涵盖的服务。 （42 USC § 1320a-7a(b)(1)）。 尽管监察办最近批准了几项“收益分享”提案，但大多数收益分享安排都可能违反《民事罚款法》和《斯塔克法案》，因此在实施之前应经过法律顾问的仔细审查。

总结。 每当雇员、独立承包商或团体成员能够向雇主推荐 Medicare 或 Medicaid 项目或服务时，都必须评估有关薪酬的联邦法规。 只要补偿（1）反映合法服务的公平市场价值，并且（2）不基于推荐的数量或价值，这些规定就很容易满足。 诀窍是识别拟议的补偿安排何时违反限制，然后构建协议以符合相关法规。 本备忘录仅提供相关要求的简要概述。 在谈判、起草或审查雇佣、独立承包商或团体执业安排时，最好自行审查法规。

如果您对这些或其他法律问题有疑问，请联系我们的成员 健康法组 致电208.344.6000。

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[1] 本备忘录不涉及从业者的所有权或投资权益（例如，团体执业会员资格或辅助服务提供商的所有权）产生的收入。 不同的规则适用于所有权或投资关系。 （例如，参见 42 CFR §§ 411.355-.356 和 1001.952(a), (p)）。

[2]“定点医疗服务”包括住院和门诊医院服务； 门诊处方药； 临床实验室服务； 放射学和某些其他成像服务； 放射治疗服务和用品； 耐用的医疗设备和用品； 假肢和矫形器； 物理治疗、职业治疗和言语病理学服务； 家庭健康服务； 以及肠外和肠内营养物质、设备和用品。 (42 CFR § 411.351)。

[3] “事件”服务必须符合《社会保障法》第 1851(s)(2)(A) 条和《医疗保险承运人手册》第 2050 条“服务和用品”的要求。 （参见 66 FR 876）。